Работать по-новому: какие перемены произошли в деятельности ростовского ТФОМС

Система ОМС включает в себя множество участников. Она требует постоянной отладки, коррекции их деятельности, и принятия управленческих решений совместно с органами управления здравоохранением. Все это непросто. А в нестабильных условиях пандемии первостепенная задача заключается в обеспечении финансовой стабильности медучреждений системы ОМС и доступности оказания медицинской помощи для граждан.

Заболеваемость COVID-19 то растет, то снижается. И пока одни медучреждения борются со страшным недугом, ряд медицинских организаций, которые не участвуют в оказании помощи пациентам с коронавирусом из-за ограничительных мероприятий, в полной мере не могут выполнить свои государственные задания.

«В 2021 году в законодательстве ОМС произошли существенные перемены, которые, безусловно, расширили и видоизменили работу территориального фонда. Но это отдельная, большая тема для обсуждения. Приведу лишь некоторые примеры реализации новых функций. До 2021 года сплошной контроль реестров вели страховые медицинский организации, а Фонды занимались в этой части межтерриториальными счетами. Сейчас же медико-экономический контроль реестров счетов всех медицинских организаций системы ОМС Ростовской области полностью возложен на фонд, - рассказывает директор ТФОМС Максим Григорьев. - Изменился и порядок формирования реестра медицинских организаций системы ОМС. До 2021 года они ежегодно до 1 сентября направляли в фонд бумажные уведомления с определенным набором документов о включении в реестр. Фонд проверял их и формировал реестр. Теперь уведомления подаются только в электронном формате после регистрации в ГИС ОМС. Набор этих сведений и документов вырос в несколько раз. Эта работа, выполненная в короткие сроки, потребовала колоссальных усилий сотрудников фонда, но сегодня она успешно реализована».

Реестр медицинских организаций на 2022 год сформирован. Теперь он соответствует последним требованиям законодательства, став намного прозрачнее и для территориального фонда, и для Федерального фонда ОМС. Это означает, что сегодня в реестре содержится достаточное количество объективной информации для принятия обоснованных управленческих решений. В том числе вопросов распределения и перераспределения объемов медицинской помощи.

«В 2021 году изменился порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, а также ее финансового обеспечения. Этот порядок в соответствии с новым законодательством утверждается Минздравом России. Приказ вступил в действие в конце мая, изменив требования к проведению экспертиз медицинской помощи, проводимых в сфере ОМС. Реализация нового порядка требует серьезной перестройки экспертного процесса, учета его результатов, усиления контроля экспертиз, проводимых СМО, территориальным фондом. И это только часть новых задач, решаемых территориальным фондом в текущем году», - отмечает Максим Григорьев.

Наряду с решением новых задач, фонд регулярно проводит анализ жалоб жителей Ростовской области на проблемы, связанные с оказанием медицинской помощи. Большинство из них в текущем году затрагивают вопросы получения медпомощи, качества и сроков ее предоставления, проведения профилактических мероприятий и вопросы обеспечения лекарственными препаратами.

«По всем обращениям граждан, требующим конкретной помощи, страховые представители и сотрудники контакт-центра оперативно связываются с руководителями медицинских организаций. Проблемы решаются. Все поступившие обращения фиксируются в едином электронном журнале. Это позволяет не только контролировать отработку каждого обращения, но и анализировать и систематизировать причины их появления. Ежеквартально по работе с обращениями граждан мы готовим аналитические материалы и направляем подробную информацию руководителям медицинских организаций, по которым зарегистрировано наибольшее число обращений. Таким образом, эти сведения дают руководителям медучреждений основу для управленческих решений, чтобы не допустить возникновение подобных ситуаций в дальнейшем. Также, эта информация ежеквартально направляется в СМО и в органы исполнительной власти», - сообщает Максим Григорьев.

В условиях пандемии

С начала эпидемии COVID-19, и даже в период самых жестких ограничительных мер, ТФОМС не прекращал свою работу. Действия фонда были обусловлены необходимостью выполнения требований, установленных нормативными документами федерального и регионального уровня, Правительством России, Федеральным фондом ОМС, Правительством Ростовской области, Роспотребнадзором. Эти документы необходимы для оперативного управления ситуацией. В соответствии с ними территориальный фонд оперативно принимал меры для обеспечения реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в условиях пандемии.

«Было внесено множество изменений в территориальную программу ОМС и тарифное соглашение об оплате медицинской помощи по ОМС в Ростовской области. А именно: вводились и неоднократно в течение этих полутора лет оптимизировались тарифы на медицинскую помощь, оказываемую пациентам с COVID-19 или подозрением на него, пациентам с другими респираторными инфекционными заболеваниями, тарифы подушевого финансирования медицинских организаций, имеющих прикрепленное население, тарифы на долечивание и медицинскую реабилитацию пациентов, перенесших коронавирус. Причем тарифы на стационарное лечение COVID-19 установлены не только в зависимости от степени тяжести болезни, но и от применения в конкретных случаях лечения дорогостоящих препаратов, необходимых при развитии у пациента так называемого цитокинового шторма», - отмечает Максим Григорьев.

Кроме того, в 2020 году в рамках постановления Правительства РФ было обеспечено 100% авансирование расходов медучреждений, независимо от реально выполненных объемов медицинской помощи.

«Таким образом, была создана своего рода «подушка» финансовой безопасности для медицинских организаций. Это позволило им стабильно выплачивать зарплату сотрудникам и финансово обеспечивать лечебный процесс», - резюмирует директор ТФОМС.

Также в 2020-2021 годах территориальным фондом проводился подробный мониторинг оказания медпомощи пациентам с COVID-19, аналитические результаты которого предоставлялись в Федеральный фонд ОМС и дали основание для дальнейшего получения дополнительных средств из федерального бюджета в бюджет ТФОМС Ростовской области для оказания медицинской помощи лицам, в том числе с заболеванием или подозрением на заболевание COVID-19, в рамках реализации территориальной программы ОМС.